1-)  EPIDEMIOLOGIE

2-) ANATOMIE PATHOLOGIQUE

3-) CLINIQUE :

4-) LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES

5-) BILAN ET CLASSIFICATION

6-) EVOLUTION ET PRONOSTIC

7-)  PROTOCOLE THERAPETIQUE

 

 

 

1-)  EPIDEMIOLOGIE :

Le cancer de l'endomètre est surtout un cancer de la femme ménopausée.il est moins fréquent que le cancer du col.

Les facteurs de risque du cancer de l'endomètre ont tout un dominateur commun : l'hyperoestrogénie.

 

 

2-) ANATOMIE PATHOLOGIQUE :

Il semble exister une gradation avec passage d'états précurseurs ( les hyperplasies ) aux cancers de l'endomètre : cancer in situ , puis invasif .

a.) Les états hyperplasiques :

il comporte une gradation dans leurs sévérité en tant que précurseurs , en fonction de leur morphologie microscopique . on passe ainsi de l'état le plus banal et le plus répandu , l'hperplasie glandulo-kystique , non inquiétante , à l'hyperplasie adénomateuse avec augmentation des mitoses glandulaires , et à l'hyperplasie atypique avec des anomalies architecturales et cytologiques ( mitoses atypiques ).

 

b.) Le cancer in situ :

macroscopiquement , c'est un petit cancer parfois non visible à l'œil nu.

microscopiquement , il est difficile à différencier de l'adénocarcinome bien différencier ; tout  est question de nuance .

 

c.)Les cancers invasifs de l'endomètre :

.Macroscopie: à l'ouverture de la pièce opératoire ou à l'examen du produit de curetage, il s'agit pratiquement toujours de lésions végétantes : les formes infiltrantes sont extremement rares . les lésions peuvent etre diffuses ou circonscrites :

 

 Microscopie:

Extension:

 

 

3-) CLINIQUE :

- la symptomatologie est souvent pauvre .en période préménopausique , les états précancéreux et le cancer se manifestent  par des   ménométrorragies .

en période postménopausique , il s'agit surtout d'une métrorragie rouge ou noiratre , minime ou peu abondante , spontané non provoquée .

plus rarement on constate des douleurs à type de colique liées à la rétention de sang , de sécrétion endométriale ou de pus au dessus d'un col sténosé .

l'examen clinique : le classique gros utérus mou est rarement retrouvé sauf à un stade très avancé.En attendant , le cancer se développe sur n'importe quel utérus , et en post ménopausique, il s'agit souvent d'un petit utérus .

Au spéculum , on reconnaît que le col et le vagin sont habituellement sains  mais on peut découvrir à travers l'orifice cervical un polype muqueux ou des bourgeons friables par ailleurs on vérifie que l'écoulement vient de l'endocol .

Le toucher  vaginal perçoit rarement un utérus augmenté de volume et mou , souvent un utérus de  volume normal , voire petit et atrophique . on appréciera  la mobilité utérine et l'état des annexes .

 

 

 

 

4-) LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES :

L'HYSTEROGRAPHIE  : elle doit etre pratiquée en dehors de toute infection utéro-annexielle et en dehors de toute hémorragie et sous couverture antibiotique éventuelle . elle apporete de précieux renseignements  lorsqu'elle montre une lacune correspondant   aux  bourgeons tumoraux . parfois des images très inquiétantes qui correspondent à des hyperplasies banales .

L’HYSTEROSCOPIE : elle procure une vue directe des lésions . elle permet une excellente  appréciation de l'extension des lésions . elle permet  en cas de lésion  débutante ou limitée un guidage rigoureux pour prélever l'anomalie vue .

LES PRELEVEMENTS ENDOMETRIAUX A VISEE ANATOMOPATHOLOGIQUE : ce peut etre la biopsie d'endomètre orientée par l'hystérographie ou l'hystéroscopie , le curetage biopsique étagé guidé par l'hystérographie ou l'hystéroscopie .

LES EXAMENS MORPHOLOGIQUES :

L'échographie : elle montre la cavité , ses dimensions , la présence éventuelle d'échos anormaux , surtout par sonde endovaginale : un endomètre d'épaisseur > 8 mm est un signe d'alarme .

La tomodensitométrie : elle met surtout en évidence l'envahissement rectal ou vésical, les Lésions intra-péritoniales et ganglionnaires .

La résonance magnétique nucléaire : elle permet d'étudier l'envahissement myométrial.

 

 

 

5-) BILAN ET CLASSIFICATION :

 

Au terme de ce bilan la tumeur sera classée selon la classification TNM.

 

 

Les stades FIGO sont encore subdivisés en grandes histopathologique :

 

 

6-) EVOLUTION ET PRONOSTIC :

  1. Evolution non traité :

 

Non traité, le cancer de l’endomètre évolue, comme toutes les tumeurs malignes, vers la mort plus ou moins rapidement suivant l’âge, la variété histologique et la localisation :

 

  1. Mesures thérapeutiques:

 

Mais il est infiniment plus intéressant de considérer le pronostic après application des mesures thérapeutiques.

Celles-ci, réduites à la chirurgie et en particulier à l’hystérectomie totale avaient dès le début du siècle apporté des survies à plus de 5 ans s’établissant entre 70 et 80 % dans les cas ressortissant du stade I, justifiant ainsi la réputation faite à l’épithélioma de l’endomètre d’être un « bon cancer ».

Mais trois nouveaux principes ont apporté une amélioration certaine, bien que plus limitée à cette première excellente impression.

lymphographiquement suspectées ou décelées.

 

  1. Evolution terminale. Récidives. Métastases:

 

Dans 46 % des cas ayant eu une issue fatale, la mort a été amenée par une propagation ou une récidive ayant envahi le vagin soit directement pour la tumeur primitive,soit par des greffes isolées « en pastilles », notamment sous-urétrales, soit enfin par une récidive au niveau de la cicatrice d’hystérectomie. Ceci explique parfaitement l'amélioration statistique assurée par l’application du traitement prophylactique radiothérapique à la suite de l’acte chirurgical.

Les métastases à distance : foie, cerveau, squelette… entrent pour 15 % dans ce bilan

défavorable.

 

 

 

7-)  PROTOCOLE THERAPETIQUE :

Nous allons envisager la thérapeutique stade par stade, en fonction de la classification TNM qui paraît globalement superposable à la classification F.I.G.O. La classification F.I.G.O. a de plus une subdivision en grades.

Le traitement de choix reste la colpo-hystérectomie bilatérale et lymphadénectomie pelvienne.

.1. Stade 1a :

Nous proposons de plus en plus la colpo-hystérectomie avec lymphadénectomie si l’état de la  patiente le permet associée le plus souvent à une curiethérapie vaginale.

 

.2. Stade 1b

Il nous paraît répondre exactement à la colpo-hystérectomie élargie avec lymphadénectomie.

Une particularité de la lymphadénectomie est de ne pas comprendre de curage obturateur. La curiethérapie vaginale secondaire est systématique et si une atteinte ganglionnaire pelvienne est révélée à l’histologie, l’irradiation externe pelvienne et lombo-aortique est indiquée.

 

.3. Stade 2

Les mêmes principes sont appliqués que pour le stade 1b. L’irradiation post-opératoire et systématique.

 

.4. Stade 3

Il convient de prévoir dans le bilan pré-thérapeutique une laparotomie exploratrice qui

permettra de préciser le stade exact de la tumeur, l’existence ou non de métastases lomboaortiques et hépatiques. La biopsie des ganglions latéro-aortiques sera systématiques et il lui sera associé une biopsie tumorale permettant une recherche certaines sur le tissu tumoral des récepteurs aux oestrogènes et à la progestérone

Ces malades présentant un adénocarcinome de l’endomètre au stade 3 ne relèvent que de

l’association radiomédicale :

des cancers du col au stade 3.

Il est à noter que dans certains cas on peut avoir intérêt à diminuer la quantité de radiations délivrées par la radiothérapie transcutanée au profit d’une curiethérapie endo-utérine plus importante.

 

.5. Stade 4a

Si l’intervention est physiquement et psychiquement supportable, il est alors nécessaire de pratiquer une exentération pelvienne antérieure ou postérieure voire totale,associée à lymphadénectomie. Si elle révèle un envahissement ganglionnaire, une irradiation externe complémentaire sera entreprise.

 

.6. Stade 4b

Le protocole de traitement des stades 3 est appliqué

 

 

 

 

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